spravka-o-pomilovanii
Приложение N 3
к Инструкции о порядке
исполнения актов помилования
лиц, осужденных за преступления
┌───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│ Форма ДА │ Форма ДА │ Форма ДА │
│ │ │ │
│ │ │Министерство │
│ │ │внутренних дел │
│ │ │Российской │
│ │ │Федерации │
│ │ │ │
│ КОРЕШОК СПРАВКИ │ КОПИЯ СПРАВКИ │ СПРАВКА N ___ │
│ N ___ │ N ___ │ │
│ │ │ │
│Серия ___ N ___ │Серия ___ N ___ │Серия ___ N ___ │
├───────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│Фамилия _______________│Справка выдана │Справка выдана │
│Имя ___________________│гражданину(ке) ________│гражданину(ке) ________│
│Отчество ______________│_______________________│_______________________│
│ │ (фамилия, имя, │ (фамилия, имя, │
│Дата вручения справки │_______________________│_______________________│
│о помиловании: │ отчество) │ отчество) │
│"___"__________ 20__ г.│Дата рождения__________│Дата рождения _________│
│Предписание по Указу о │ (число, │ (число, │
│помиловании, копия │_______________________│_______________________│
│справки (справка) │ месяц, год) │ месяц, год) │
│направлены для │в том, что он (она) │уроженцу(ке) │
│приобщения к личному │Указом Президента │_______________________│
│делу в ________________│Российской Федерации │_______________________│
│_______________________│от "___"_______ 20__ г.│Отбывшему(ей) │
│ (учреждение, │N _____ помилован(а) │наказание в виде │
│_______________________│_______________________│_______________________│
│ орган УИС) │_______________________│_______________________│
│ │_______________________│с "___"______ 20__ г. │
│Сопроводительное │ │по "___"_______ 20__ г.│
│письмо │Справку заполнил: │в том, что он (она) │
│от "___"_______ 20__ г.│_______________________│Указом Президента │
│N ___ │ (должность, звание, │Российской Федерации │
│ │_______________________│от "___"_______ 20__ г.│
│Справку заполнил: │ фамилия сотрудника, │N _____ помилован(а), │
│_______________________│_______________________│судимость снята. │
│ (должность, звание, │ заполнившего справку) │ │
│_______________________│_______________________│Начальник _____________│
│ фамилия сотрудника, │ (подпись) │ (орган │
│_______________________│ │_______________________│
│ заполнившего справку) │Справку получил: │ внутренних дел) │
│_______________________│_______________________│_______________________│
│ (подпись) │ (фамилия, инициалы) │ (звание) │
│ │_______________________│ │
│"___"________ 20__ г. │ (подпись) │_________ ____________│
│ │ │(подпись) (фамилия, │
│ │"___"__________ 20__ г.│ инициалы) │
│ │ │ │
│ │ │М.П. │
└───────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘