Приложение N 4

к Инструкции (п. 18),

утвержденной Приказом

Министра обороны

Российской Федерации

от 2 февраля 1999 г. N 55

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 04.07.2009 N 619)

Угловой штамп                                                Форма

военного комиссариата

                             СПРАВКА

    Сообщаю, что ________________________________________________,

                     (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) по ____________________

                                              (контракту, призыву)

в войсковой части ____________________, относящейся к Министерству

обороны Российской  Федерации,  ВВК  признан  негодным  к  военной

службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,

полученных им   при  исполнении  обязанностей  военной  службы,  и

досрочно  уволен  с  военной службы, отчислен  с   военных  сборов

приказом _______________________ от "__" _________ ____ г. N ____.

    1. Оклады денежного содержания ______________________________:

                                         (фамилия, инициалы)

    а) оклад по воинской должности _______________________________

                                          (цифрами и прописью)

    по тарифному разряду ________________________________________;

                                      (цифрами и прописью)

    б) оклад по воинскому званию ________________________________.

                                        (цифрами и прописью)

    Справка направлена   для    решения    вопроса    о    выплате

единовременного   пособия  в  соответствии  с  пунктом  3  ст.   18

Федерального  закона  от  27  мая  1998  г.  N  76-ФЗ  "О  статусе

военнослужащих".

    Приложения: 1. _______________________________________________

                2. _______________________________________________

                3. _______________________________________________

    Военный комиссар _____________________________________________

                          (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

    Начальник финансового органа _________________________________

                                 (подпись, инициал имени, фамилия)