akt-proverki-znaniy-pravil-ekspluatatsii-i-tekhniki-bezopasnosti
Приложение 15
к Руководству
по технической эксплуатации
инженерно-технических средств охраны
и надзора, применяемых для оборудования
объектов уголовно-исполнительной системы
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ФСИН России
______________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия)
"_________" ___________ 200________ г.
Акт
проверки знаний правил эксплуатации и техники безопасности
N
|
Звание,
фамилия,
имя,
отчество и
номер удос-
товерения
на право
эксплуатации
ИТСОН
|
Должность и
стаж работы
|
Дата и
причина
проверки
|
Оценка
|
Заклю-
чение
комиссии
|
Подпись
прове-
ряющего
|
правила
эксплуата-
ции
|
правила
техники
безопас-
ности
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Пример заполнения
|
1
|
Прапорщик
в/с Иванов
Иван
Иванович,
удостове-
рение N 50
|
Ст. техник
с 10.05.1999
|
05.10.2002
периоди-
ческая
|
"отлично"
|
"отлично"
|
Допустить
к
эксплуа-
тации
|
|
Председатель комиссии _________ Члены комиссии ________________
_______________________________ _______________________________
(должность, специальное звание, (должность, специальное звание,
подпись, фамилия) подпись, фамилия)
_______________________________
(должность, специальное звание,
подпись, фамилия)