Терри- 
тория  
субъекта

Всего        
зарегистри-  
ровано       

Находятся в 
стационарах в
состоянии:  

Ле- 
таль-
ных 
исхо-
дов 

Вы-
пи-
са-
но 
из 
ста-
цио-
нара

От-
ме-
не-
но
ди-
аг-
но-
зов

Со-  
циаль-
ный  
статус
пост-
радав-
ших  

Место 
приоб-
ретения
спирто-
содер-
жащей 
жид-  
кости 

Причи-
ны и 
обсто-
ятель-
ства 
отрав-
лений

муж-
чин

жен-
щин

все-
го 

Тяж.

Ср.
тяж.

Легк.

1 

Район  
(город)

2 

Район  
(город)

...

Район  
(город)

...

Всего по
области
(краю) 

Дата регистрации 

Количество случаев
за сутки     

Количество случаев с
нарастающим итогом 

01.09.2006         

02.09.2006         

...                

...10.2006         

Итого (с 01.09.2006
по ...11.2006)     

1        

2      

3   

4 

5 

6  

Техническое и   
торговое назва- 
ние, область при-
менения каждой  
спиртосодержащей
жидкости, вызвав-
шей отравление  

Вещества, ингре-
диенты (их си- 
нонимы), входя-
щие в состав   
жидкостей (по  
сопроводительным
документам)    

Соответ-
ствие  
состава
названию
спирто-
содержа-
щей жид-
кости  

Произ-
води-
тель 
жид- 
кости

Пос-
тав-
щик 
жид-
кости

Произ-
води- 
тель  
спирта,
его на-
имено-
вание 

1               

1              

1      

1    

1   

1     

2               

2              

2      

2    

2   

2     

3               

3              

3      

3    

3   

3     

7 

8   

9     

10    

11    

12   

Про-
давец
про-
дук-
ции 

Количес-
тво от-
равив- 
шихся  
каждой 
жидкос-
тью    

Лаборатории
(ведомство),
проводившие
исследование
жидкости 

Фактические
вещества, 
ингредиенты
(их    
синонимы),
входящие в
состав  
жидкостей 

Организация,
изъявшая 
жидкость 

Количество
изъятой 
жидкости
(л)   

1   

1      

1          

1          

1        

2   

2      

2          

2          

2        

3   

3      

3          

3          

3