Приложение N 13

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

                     СЧЕТ N ______ от _______________

           на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских

         организациях ____________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации)

            лицам, получившим полис обязательного медицинского

             страхования на территории _______________________

                                       (наименование субъекта

                __________________________________________

                           Российской Федерации)

                   за период с __________ по __________

  Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

    Руководитель территориального           Главный

    фонда ОМС _____________________         бухгалтер _____________________

              (подпись, расшифровка                   (подпись, расшифровка

                    подписи)                                 подписи)

    М.П.

    Исполнитель __________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи)

    Дата _____________________