schet-na-oplatu-provedennoy-dispanserizatsii-nakhodyashchikhsya
Приложение N 4
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
и Московского городского
фонда ОМС
от 20.09.2007 г. N 411/100
Поставщик: ______________________________________
Адрес: ______________________________________
Телефон: ______________________________________
Расчетный счет N ______________________________________
БИК ______________________________________
Идентификационный номер
поставщика ______________________________________
КПП ______________________________________
СЧЕТ
N ___________ от ________
Плательщик: Московский городской фонд
обязательного медицинского страхования
Адрес: 117152, г. Москва, Загородное шоссе,
д. 18а
Телефон: 952-74-97
Расчетный счет N 40404810100000016057 в Отделении N 1
Московского ГТУ Банка России г. Москва
705
БИК 044583001
Идентификационный номер 7704043123
плательщика
КПП 770401001
Предмет счета
|
Численность
детей (чел.)
|
Норматив
затрат
(руб./чел.)
|
Стоимость
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Оплата диспансеризации
находящихся в стационарных
учреждениях детей-сирот и
детей, оставшихся без
попечения родителей, в...
(указать период - месяц,
год) по договору N...
от..., НДС не облагается:
в возрасте от 0 до 4 лет
включительно
|
|
|
|
Возрасте от 5 до 17 лет
включительно
|
|
|
|
Итого
|
|
X
|
|
Сумма прописью: ______________________________________________ руб. __ коп.
Руководитель ______________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)