Приложение N 6

к Положению

о медицинском вытрезвителе

при отделе внутренних дел

исполкома городского,

районного Совета

народных депутатов

                        СЧЕТ N ___________

Медицинский вытрезвитель при _____________________________________

Гор. __________________________________ "__" _____________ 19__ г.

Фамилия ___________________________ Имя __________________________

Отчество __________________________ Год рождения _________________

Место рождения ___________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

Место работы и адрес _____________________________________________

В соответствии с  решением  исполкома  Вам  предлагается  уплатить

____________ руб. за содержание в медицинском вытрезвителе. Деньги

внесите непосредственно в медицинский вытрезвитель или на  текущий

счет N _____________________ в ___________________________________

отделении Госбанка.

При  неуплате  в  10-дневный  срок  задолженность  взыскивается  в

принудительном порядке.

М.П.

                               Начальник медицинского вытрезвителя

                               ___________________________________

                                           (подпись)

                               Счет получил ______________________

                                                  (подпись)

(Оборотная сторона счета)

                      ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ

Я, ______________________________________________, государственный

нотариус _________________________________________ Государственной

нотариальной конторы ________________________________ на основании

ст. ______________ Положения о государственном нотариате _________

________________________________ предлагаю по настоящему документу

взыскать с ______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) в гор. ________________________, доме N ________,

по ул. ____________________________, работающего(ей) в ___________

__________________________________________________________________

        (наименование предприятия, организации, должность)

в пользу медицинского вытрезвителя при ___________________________

_____________ т/счет N __________ в ______________________________

_____________ отделении Госбанка неуплаченную в срок задолженность

за содержание в медицинском вытрезвителе в сумме ____________ руб.

__ коп. Кроме того, подлежат  взысканию  в  возмещение  уплаченной

взыскателем государственной пошлины 30 копеек.

Всего предлагается взыскать _________________________ руб. __ коп.

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

Настоящая исполнительная надпись совершена "__" __________ 19__ г.

Зарегистрирована в реестре за N ___________________

Государственная пошлина взыскана в сумме 30 копеек.

                                          Государственный нотариус

                                          ________________________

                                                  (подпись)