Приложение N 14

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 27-ФСС РФ

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                  Решение

            о зачете сумм излишне взысканных страховых взносов,

                              пеней, штрафов

от _______________                                           N ____________

    В  соответствии  со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного медицинского страхования"

___________________________________________________________________________

    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

                       за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

                       за уплатой страховых взносов)

                                  РЕШИЛ:

    на основании  заявления  плательщика  страховых  взносов,  поступившего

________, или акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и

(дата)

штрафам от ________________________ N ______, или решения _________________

            (дата подписания акта)                          (наименование)

суда от ____________ N ____ (заполнить нужное при необходимости) произвести

зачет сумм излишне взысканных с плательщика страховых взносов _____________

__________________________________________________________________________,

      (полное наименование организации (обособленного подразделения),

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

код подчиненности                        __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________:

    1)  страховых  взносов на обязательное социальное страхование на случай

временной  нетрудоспособности и в связи с материнством в сумме _______ руб.

в счет погашения задолженности по пеням ____________ руб., в счет погашения

задолженности по штрафам _________ руб. (заполнить нужное);

    2)  пеней в сумме ______________ руб. в счет погашения задолженности по

страховым   взносам   на  обязательное  социальное  страхование  на  случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством ________ руб., в счет

погашения задолженности по штрафам _______ руб. (заполнить нужное);

    3) штрафов в сумме _____________ руб. в счет погашения задолженности по

страховым   взносам   на  обязательное  социальное  страхование  на  случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством ________ руб., в счет

погашения задолженности по пеням _________ руб. (заполнить нужное).

____________________________________________________ ___________ __________

(должность руководителя (заместителя руководителя)    (Ф.И.О.)   (подпись)

    органа контроля за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов