Наименование получателя
(балансодержателя):   

Наименование
(сокращенно):

АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ                            

Субъект РФ:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

РЕКВИЗИТЫ                               

ИНН:

КПП:

ОКАТО:

Банковские реквизиты:

Телефон:

КОНТАКТЫ                                

Руководитель:         

Ф.И.О.:    

Должность: 

Телефон/факс:      

Главный бухгалтер:    

Ф.И.О.:    

Телефон/факс

Ответственное лицо по 
оперативным вопросам: 

Ф.И.О.:    

Должность: 

Телефон/факс:      

АДРЕС ДОСТАВКИ                             

Наименование          
грузополучателя:      

Индекс:

Адрес:

Руководитель:

Ф.И.О.:    

E-mail:    

Телефон/факс:      

Примечание:           

РЕКВИЗИТЫ (ГРУЗОПОЛУЧАТЕЛЯ)                      

ИНН:

КПП:

ОКАТО:

ОКАТО:

ОГРН:

Банковские реквизиты:

Телефон: