Фами-
лия,
имя,
отчест-
во па-
циента
(пол-
ностью)
|
Дата
рожде-
ния:
число,
месяц,
год
|
1. Пас-
портные
данные:
серия,
номер
(кем и
где вы-
дан) <*>
2. СНИЛС:
серия и
номер
документа
<**>
|
Полный
адрес:
индекс,
область,
населен-
ный
пункт,
улица,
дом,
кварти-
ра,
телефон
|
Код
забо-
лева-
ния
по
МКБ-Х
(не
менее
трех
зна-
ков)
|
Код
вида
ока-
зания
ВМП
|
Стра-
ховая
ком-
пания,
номер
стра-
хового
полиса
|
Социальный
статус
(дошколь-
ник,
школьник,
работаю-
щий, нера-
ботающий,
пенсионер,
военно-
служащий)
и код
льготы
<***>
|
Решение
комиссии:
первично
или пов-
торно
направ-
ляется
на ВМП;
занести
в лист
ожидания;
иное
|