Приложение 2

к Приказу

Департамента города Москвы

по конкурентной политике

от 9 июля 2009 г. N 70-01-91/9

Форма N ЗК-П-3-2009

"__" _____ ___ г.

N ________________

Реестровый номер торгов ____

Экз. N ___

ПРОТОКОЛ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНТРАКТА

1. Размещение заказа путем запроса котировок было проведено: Государственным заказчиком/Уполномоченным органом.

Наименование Государственного заказчика:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер контактного телефона:

Контактное лицо:

Наименование Уполномоченного органа:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер контактного телефона:

Контактное лицо:

2. Место, дата и время составления протокола.

Протокол составлен Государственным заказчиком по адресу: ___________ "__" _____ ___ г. в __ часов __ минут по московскому времени.

3. Сведения об участнике размещения заказа, которому(-ый) отказывается от в заключении(-я) контракта.

Организационно-правовая форма:

Наименование (для юридического лица), Ф.И.О. (для физического лица):

Серия и номер паспорта (для физического лица):

Место нахождения (для юридического лица), место жительства (для физического лица):

Почтовый адрес:

Регистрационный номер заявки:

Участник допущен к участию на основании протокола рассмотрения и оценки котировочных заявок от "__" _______ N _____

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

5. Сведения о контракте:

Предмет контракта:

6. Основания для отказа от заключения контракта:

Участнику отказывается в заключении контракта в связи с установлением факта ______________ (указывается содержание пункта (пунктов) ч. 3 ст. 9 Федерального закона N 94-ФЗ от 21 июля 2005 г. "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"), подтверждающегося (указываются реквизиты подтверждающих документов) ________________

7. Подписи:

Протокол составлен в двух экземплярах и подписан Государственным заказчиком:

От имени Государственного заказчика: