Приложение 1

к Приказу

Департамента города Москвы

по конкурентной политике

от 9 июля 2009 г. N 70-01-91/9

(в ред. Приказа Тендерного комитета г. Москвы

от 25.11.2009 N 70-01-168/9)

Форма N К/А-П-9-2009

"__" _____ ___ г.

N ________________

Реестровый номер торгов _____

ПРОТОКОЛ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНТРАКТА

1. Наименование открытого конкурса/аукциона.

2. Торги провел: Государственный заказчик/Уполномоченный орган.

Государственный заказчик:

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер контактного телефона:

Контактное лицо:

Уполномоченный орган:

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер контактного телефона:

Контактное лицо:

[Технический заказчик:

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер контактного телефона:

Контактное лицо:

(Данная графа вносится и заполняется при необходимости, в случае отсутствия необходимости указания технического заказчика данная графа не заполняется и не отображается при размещении на сайте и при печати.)]

[Специализированная организация:

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Адрес электронной почты:

Номер контактного телефона:

Контактное лицо:

(Данная графа вносится и заполняется при необходимости, в случае отсутствия необходимости указания специализированной организации данная графа не заполняется и не отображается при размещении на сайте и при печати.)]

3. Место, дата и время составления протокола.

Протокол составлен Государственным заказчиком по адресу: ____________ "__" _____ ___ г. в __ часов __ минут по московскому времени.

4. Сведения об участнике размещения заказа, с которым Государственный заказчик отказывается заключить контракт.

Организационно-правовая форма:

Наименование и ОГРН (для юридического лица), Ф.И.О. и ОГРИП (для физического лица):

Серия и номер паспорта (для физического лица):

Место нахождения (для юридического лица), место жительства (для физического лица):

Почтовый адрес:

Регистрационный номер заявки:

Участник допущен к участию в конкурсе (аукционе) на основании протокола рассмотрения заявок от "__" _________ N _____

Заявке участника на участие в конкурсе (аукционе) присвоен порядковый номер ____ (протокол оценки и сопоставления заявок от "__" _____ N _____).

5. Сведения о государственном контракте.

Предмет государственного контракта:

Лот: __

6. Основания для отказа от заключения контракта.

Участнику отказывается в заключении государственного контракта в связи с установлением факта __________ (указывается содержание пункта (пунктов) ч. 3 ст. 9 Федерального закона N 94-ФЗ от 21 июля 2005 г. "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд"), подтверждающегося (указываются реквизиты подтверждающих документов): ____________________

7. Подписи.

Протокол подписан Государственным заказчиком.

Протокол составлен в двух экземплярах.

В соответствии с частью 3.1 статьи 9 Федерального закона N 94-ФЗ от 21 июля 2005 года "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" протокол размещается Государственным заказчиком на официальном сайте в течение дня, следующего после дня подписания протокола.

От имени Государственного заказчика: