Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.07.2010.

                               В __________________________________________

                                     (наименование продавца, представителя,

                                                       изготовителя и т.д.)

                               От ________________________________________,

                                     (фамилия, инициалы, адрес потребителя)

                               ___________________________________________,

                               (данные документа, удостоверяющего личность)

                               телефон ____, факс _____, эл. почта _______.

Требование

(претензия потребителя), вытекающее из розничного

договора купли-продажи

    "__"________  ___ г. в магазине по адресу: ____________________________

я купил ___________________________________________________________ по цене

           (наименование, вид, марка товара, номер изготовителя)

___________ рублей. Покупка данного товара подтверждается чеком (накладной,

показаниями  свидетелей и т.д.).  Гарантийный  срок  (срок  годности,  срок

службы) товара составляет __________ дней (месяцев).

В процессе использования (эксплуатации) обнаружились следующие (существенные) недостатки товара: _________________________________.

В связи с наличием указанных недостатков мне причинены убытки в сумме _______ рублей, поскольку ____________________.

В соответствии с п. 1 ст. 18 Закона РФ "О защите прав потребителей" в случае обнаружения в товаре недостатков, если они не были оговорены продавцом потребитель вправе ___________________

На основании п. 1 ст. 18 Закона РФ "О защите прав потребителей" требую замены на товар этой же марки (варианты: замены на такой же товар другой марки с соответствующим перерасчетом покупной цены; соразмерного уменьшения покупной цены на ______ рублей; незамедлительного безвозмездного устранения недостатков товара (или возмещения расходов на их исправление); возврата уплаченной за товар суммы, и отказываюсь от исполнения договора купли-продажи), а также полного возмещения убытков, причиненных мне вследствие продажи товара ненадлежащего качества, в сумме _______ рублей в следующем порядке ________________ в срок до ___________.

Приложения:

1) документы в обоснование доводов потребителя;

2) подтверждение, расчет убытков.

    Потребитель:

    ___________________

         (подпись)

    "__"________ ___ г.