Приложение N 1

к Порядку, утвержденному

Постановлением Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 12 сентября 2007 г. N 29/206-5

"__" ______ 200_ г. N ___

                       Руководителю ______________________________

                                        (полное наименование

                                      предприятия (организации),

                                           юридический или

                                          фактический адрес)

    В  соответствии  с  частью  3 статьи 70 Федерального закона "О

выборах   депутатов  Государственной  Думы  Федерального  Собрания

Российской  Федерации"  прошу  Вас  освободить  от основной работы

__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество члена избирательной комиссии)

с "__" __________ 200_ г. по "__" _________ 200_ г. для выполнения

обязанностей члена ____________________________ с правом решающего

                       (полное наименование

                      избирательной комиссии)

голоса  в  период  подготовки  и   проведения   выборов  депутатов

Государственной  Думы  Федерального  Собрания Российской Федерации

пятого  созыва и выдать ему (ей) для представления в избирательную

комиссию  заверенную  копию  приказа  об  освобождении от основной

работы  (форма прилагается) и справку о размере средней заработной

платы,   исчисленной   за  фактически  отработанное  время  за  12

календарных   месяцев,  предшествующих  освобождению  от  основной

работы (форма прилагается).

Председатель

__________________________   _____________   _____________________

  (указать наименование        (подпись)         (расшифровка

  избирательной комиссии)                           подписи)

                          МП

"__" _________ 200_ г.

Примечание.

Представление на освобождение от основной работы председателя территориальной, участковой избирательной комиссии подписывает заместитель председателя соответствующей комиссии.