Данная форма, утвержденная Приказом Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 28.04.2007 N 50, введена в действие с 28 апреля 2007 года.

Приложение N 4

к Приказу Управления

Роспотребнадзора

по городу Москве

от 28 апреля 2007 г. N 50

             ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ

                   ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

        ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ГОРОДУ МОСКВЕ

              Графский переулок, 4/9, Москва, Россия, 129626,

              телефон: (495) 687-40-35, факс: (495) 616-65-69

        ___________________________________________________________

                                ПРЕДПИСАНИЕ

         ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА (ЗАМЕСТИТЕЛЯ)

           О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ,

         ОБСЛЕДОВАНИЙ, ИССЛЕДОВАНИЙ, ИСПЫТАНИЙ, ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ,

                     ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ИНЫХ ВИДОВ ОЦЕНОК

"__" ____________ 20__ г.                                         г. Москва

    На  основании  абзаца  3  подпункта 4 пункта 1 статьи  51  Федерального

закона  от  30  марта  1999  г.  N  52-ФЗ  "О  санитарно-эпидемиологическом

благополучии населения", с целью установления _____________________________

___________________________________________________________________________

(указать цель проведения в соответствии с п. 1 ст. 42 Федерального закона

___________________________________________________________________________

         "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ПРЕДПИСЫВАЮ

___________________________________________________________________________

    (указать, кому дается предписание: фамилия, имя, отчество гражданина,

___________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица,

     паспортные данные гражданина или индивидуального предпринимателя)

    провести ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (указать, что именно необходимо провести:

___________________________________________________________________________

    санитарно-эпидемиологическую экспертизу, обследование, исследование,

     испытание или токсикологические, гигиенические и иные виды оценок)

    предмет _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (указать вид деятельности (работ услуг), продукции; данные об

___________________________________________________________________________

        обследуемых общественных помещениях, зданиях, сооружениях,

___________________________________________________________________________

    обследуемом оборудовании, транспорте, технологическом оборудовании,

___________________________________________________________________________

          обследуемых технологических процессах, рабочих местах;

___________________________________________________________________________

          исследуемый объект; исследуемые или оцениваемые факторы

___________________________________________________________________________

                    среды обитания; испытуемый объект)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Результаты ____________________________________________________________

                  (санитарно-эпидемиологической экспертизы, обследований,

                        исследований, испытаний, токсикологических,

                            гигиенических и иных видов оценок)

в виде экспертного заключения

в срок до "_____" ____________________ 20_____ г. (в случае если проводится

санитарно-эпидемиологическая   экспертиза,  срок  ее  проведения  не  может

превышать двух месяцев)

представить в

___________________________________________________________________________

     (Управление Роспотребнадзора по городу Москве или соответствующий

    территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по городу Москве)

по адресу: ________________________________________________________________

    Невыполнение в установленный срок настоящего предписания в соответствии

с  ч. 1 ст. 19.5  КоАП РФ  влечет  наложение  административного  штрафа  на

граждан в размере  от  трех  до  пяти  минимальных  размеров  оплаты  труда

(далее - МРОТ); на должностных лиц - в размере  от  десяти до двадцати МРОТ

или  дисквалификацию  на  срок до трех лет;  на юридических лиц - от ста до

двухсот МРОТ.

Главный государственный

санитарный врач

(его заместитель) по

_____________________________              ___________ ____________________

       (городу Москве                       (подпись)  (фамилия и инициалы)

    или по соответствующему

   административному округу

       города Москвы)

___________________________________________________________________________

                      РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ПРЕДПИСАНИЯ

Предписание от "__" ________ 20__ г.          получил "__" ________ 20__ г.

___________ _______________________________________________________________

(подпись)  (фамилия и инициалы гражданина или его законного представителя,

            _______________________________________________________________

             фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, должность,

            _______________________________________________________________

                фамилия и инициалы представителя юридического лица или

                представителя индивидуального предпринимателя, а также

                         наименование, дата и номер документа,

                       подтверждающего полномочия представителя)

    Предписание  направлено  по  месту  нахождения юридического лица (месту

жительства  гражданина  или  индивидуального  предпринимателя)  посредством

почтовой связи "__" ____________ 20__ г. с уведомлением о вручении, которое

приобщается   к   экземпляру   предписания,   остающемуся  в  деле   органа

государственного  надзора  (заполняется в случае направления предписания по

почте).