|
|
|
|
|
| Приложение N 1 |
|
|
|
|
|
| ПЕРЕЧЕНЬ |
| ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ГОТОВ ПРОИЗВОДИТЬ |
|
|
|
|
|
|
| (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата |
| |
| с указанием организационно-правовой формы) |
| |
| (место нахождения юридического лица) |
| |
| * (адрес места производства лекарственных средств, |
| |
| перечисленных в приведенной таблице) |
|
|
|
|
|
| N п/п |
Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка |
Регистрационный номер |
Нормативный документ |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * "Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить" составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта). |
|
|
|
|
|
| "__" ________ 200_ г. |
Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
(Ф.И.О., подпись) |
| |
|
М.П. |
|
|