pasport-sredstva-naruzhnoy-reklamy
Приложение N 1
к Порядку
выдачи разрешений на установку
рекламных конструкций на территории
Талдомского муниципального района
Московской области
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N 50-000000 │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ПАСПОРТ N 50-000000 ││
││ СРЕДСТВА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ Г. ТАЛДОМА ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Полное наименование организации рекламодателя (рекламораспространителя) │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Ф.И.О. руководителя, телефон │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Ф.И.О. ответственного лица │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Форма собственности │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Юридический адрес │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Банковские реквизиты │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Адрес места установки │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Габаритные размеры средства наружной рекламы │
│ Ширина Высота Площадь Количество сторон │
│┌─────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐│
││ м │ м │ кв. м │ ││
│└─────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘│
│ Вид средства наружной рекламы │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Собственник рекламного места │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Собственник средства наружной рекламы │
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ Схема расположения ││
│├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N 50-000000│
│┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ Схема в сечении с дорогой ││
│├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
││ ││
│└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
│ Разрешение на распространение наружной рекламы и информации в г. Талдоме.│
│ Действительно с "___" ________ 200_ г. по "___" _________ 200_ г. │
│ │
│ Талдомский районный фонд поддержки малого предпринимательства │
│ Директор-распорядитель ______________________________________________ │
│ М.П. │
│ │
│ ПРОЛОНГАЦИЯ │
│ │
│ Разрешение продлено на новый срок до "___" _________ 200_ г. __________ │
│ │
│ Разрешение продлено на новый срок до "___" _________ 200_ г. __________ │
│ │
│ Разрешение продлено на новый срок до "___" _________ 200_ г. __________ │
│ │
│ Разрешение продлено на новый срок до "___" _________ 200_ г. __________ │
│ │
│ Разрешение продлено на новый срок до "___" _________ 200_ г. __________ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N 50-000000│
│ Герб г. Талдома │
│ │
│ Приложение к паспорту N 50-000000 │
│ ┌──────────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │
│ │Комплект документов проверен и передан│ │ │
│ │на согласование. │ │ │
│ │Руководитель уполномоченного органа │ ---------------------- │ │
│ │местного самоуправления │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │Собственник рекламного места │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ ---------------------- │ │
│ │ │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │Орган архитектуры и градостроительства│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ ---------------------- │ │
│ │ │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │УГИБДД │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ ---------------------- │ │
│ │ │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │МОСАВТОДОР │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ ---------------------- │ │
│ │ │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │Собственник средства наружной рекламы │ │ │
│ │и информации │ │ │
│ │ │ ---------------------- │ │
│ │ │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │Разрешение на распространение наружной│ │ │
│ │рекламы и информации выдано. │ │ │
│ │Руководитель органа местного │ ---------------------- │ │
│ │самоуправления │"___" ________ 200_ г. │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────────┤ │
│ │Заявитель согласен с условиями │ │ │
│ │распространения наружной рекламы │ │ │
│ │и информации, установленными │ │ │
│ │действующими правилами и настоящим │ ---------------------- │ │
│ │Паспортом. │ │ │
│ │Руководитель организации │"___" ________ 200_ г. │ │
│ └──────────────────────────────────────┴────────────────────────┘ │
│ │
│ Разрешение на распространение наружной рекламы и информации │
│ в г. Талдоме действительно до "___" _________ 200_ г. │
│ │
│ Талдомский районный фонд │
│ поддержки малого предпринимательства │
│ Директор-распорядитель ______________________________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘