Приложение N 5

к Административному регламенту

Главного управления по надзору за техническим

Состоянием самоходных машин и других видов

техники Московской области по предоставлению

государственной услуги по регистрации

тракторов, самоходных сельскохозяйственных,

дорожно-строительных и иных машин с рабочим объемом

двигателя внутреннего сгорания более 50 куб. см и

прицепов к ним, включая автомототранспортные средства,

имеющие максимальную конструктивную скорость 50 км/час

и менее либо не предназначенные для движения по

автомобильным дорогам общего пользования (кроме

самоходных машин и прицепов к ним Вооруженных сил

и других войск Российской Федерации)

                                  ПАСПОРТ

                 САМОХОДНОЙ МАШИНЫ И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ

Серия ___________                   N _________________

Наименование и марка машины _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Предприятие-изготовитель __________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Сертификат соответствия N ______________ от _______________________________

Выдан _____________________________________________________________________

Акт гостехосмотра N ____________________ от _______________________________

Год выпуска _______________________________________________________________

Заводской N машины (рамы) _________________________________________________

Двигатель N _______________________________________________________________

Коробка передач N _________________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________

Цвет ______________________________________________________________________

Вид движителя _____________________________________________________________

Мощность двигателя, кВт (л.с.) ____________________________________________

Конструкционная масса, кг _________________________________________________

Максимальная конструктивная скорость, км/ч ________________________________

Габаритные размеры, мм ____________________________________________________

Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины ____________________

___________________________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Дата выдачи паспорта ______________________________________________________

Место печати                        Подпись _______________________________

(Вышеперечисленные   данные   заполняются   предприятием-изготовителем  или

государственной инспекцией гостехнадзора.)

Свидетельство о регистрации                    Наименование (Ф.И.О.) нового

Серия ___________ N ________________           собственника _______________

Государственный регистрационный знак           ____________________________

Код ______ Серия ________ N ________           Адрес: _____________________

Дата регистрации ___________________           ____________________________

Выданы государственной инспекцией              Дата продажи (передачи) ____

гостехнадзора                                  ____________________________

____________________________________           Место       Подпись прежнего

Место печати       Подпись _________           печати      собственника или

Дата снятия с учета ________________                       владельца

Место печати ___________ Подпись               Наименование (Ф.И.О.)

владельца ___________________

Адрес: ______________________

_____________________________

                       УЧЕТ РАБОТЫ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ

    К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) _____________ моточасов

(километров):

┌───┬────────────┬──────────────────┬────┬────────────┬───────────────────┐

│Год│Моточасы или│Подпись           │Год │Моточасы или│Подпись            │

│   │км пробега  │ответственного    │    │км пробега  │ответственного лица│

│   │            │лица и печать     │    │            │и печать владельца │

│   │            │владельца или     │    │            │или подпись        │

│   │            │подпись           │    │            │индивидуального    │

│   │            │индивидуального   │    │            │владельца машины   │

│   │            │владельца машины  │    │            │                   │

└───┴────────────┴──────────────────┴────┴────────────┴───────────────────┘

                   СВЕДЕНИЯ О ЗАМЕНЕ НОМЕРНЫХ АГРЕГАТОВ

┌────────────┬───────────┬──────────┬─────────────────────────────────────┐

│Наименование│N агрегата │Дата      │Подпись государственного             │

│агрегата    │           │замены    │инженера-инспектора и печать         │

│            │           │          │инспекции гостехнадзора              │

└────────────┴───────────┴──────────┴─────────────────────────────────────┘

┌────────────────────┬─────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Особые отметки      │Дата     │Подпись государственного                  │

│                    │         │инженера-инспектора и печать инспекции    │

│                    │         │гостехнадзора                             │

└────────────────────┴─────────┴──────────────────────────────────────────┘