Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 03.07.2008.

Приложение N 4

к лицензионному договору

от "__"__________ ____ г.

N ______

ОТЧЕТ

ЗА __________ МЕСЯЦ _____ Г.

ПО ПРИЧИТАЮЩЕЙСЯ СУММЕ ЛИЦЕНЗИОННОГО ПЛАТЕЖА

--------------------------------

<*> В случае если экспортированный и/или произведенный объем меньше установленного п.п. 1.4 и 1.5 Договора, то сумма лицензионного платежа определяется исходя из объема, согласно минимального п.п. 1.4 и 1.5.

    Руководитель организации _________________________

    Главный бухгалтер ________________________________

                                     М.П.