Заключительный акт по итогам проведения медицинских осмотров

УТВЕРЖДАЮ

Председатель врачебной комиссии
______________________________________
(наименование медицинской организации,
проводившей медицинские осмотры)

_______________ ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

"__"___________ ____ г.
М.П.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ  1  по итогам проведения периодического медицинского осмотра
г. _______________                                  "__"___________ ____ г.

_______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводившей медицинские осмотры)

в лице __________________, действующего на основании _____________________,
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа федерального органа исполнительной
власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля
и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения)

в лице __________________, действующего на основании _____________________,
и _________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя-работодателя)

в лице __________________, действующего на основании _____________________,
составили настоящий Заключительный акт о нижеследующем:

По  результатам   периодического  медицинского  осмотра  (обследования)
работников ________________________________________________________________
(наименование работодателя, структурного подразделения)
за _____ год, проведенного медицинской организацией _______________________
(код по ОГРН __________, адрес места нахождения: ________________________):
1. Установлено:
1.1. Общая численность работников - ______________, в том числе:
- женщин - _______________;
- работников в возрасте до 18 лет - _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - _______________.
1.2. Численность работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, - _______________.
1.3. Численность работников, занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований) в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний - _______________, в том числе:
- женщин - _______________;
- работников в возрасте до 18 лет - _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности _______________.
1.4. Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру - _______________, в том числе:
- женщин - _______________;
- работников в возрасте до 18 лет _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности - _______________.
1.5. Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр _______________, в том числе:
- женщин _______________;
- работников в возрасте до 18 лет _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности _______________.
1.6. Процент охвата работников периодическим медицинским осмотром.
1.7. Численность работников, не завершивших периодический медицинский осмотр _______________, в том числе:
- женщин _______________;
- работников в возрасте до 18 лет _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности _______________.
1.8. Численность работников, не прошедших периодический медицинский осмотр, в том числе:
- женщин _______________;
- работников в возрасте до 18 лет _______________;
- работников, которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности _______________.
2. Результаты медицинского осмотра:
2.1. Численность работников, не имеющих медицинских противопоказаний к работе _______________.
2.2. Численность работников, имеющих временные медицинские противопоказания к работе _______________.
2.3. Численность работников, имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе _______________.
2.4. Численность работников, нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано) _______________.
2.5. Численность работников, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии _______________.
2.6. Численность работников, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении _______________.
2.7. Численность работников, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении _______________.
2.8. Численность работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении _______________.
2.9. Численность работников, нуждающихся в диспансерном наблюдении _______________.
3. Перечень впервые установленных хронических соматических заболеваний с указанием класса заболеваний по Международной классификации болезней - 10 (далее - МКБ-10):
3.1. __________________________________________________________;
3.2. __________________________________________________________;
3.3. __________________________________________________________.
4. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний с указанием класса заболеваний по МКБ-10:
4.1. __________________________________________________________;
4.2. __________________________________________________________;
4.3. __________________________________________________________.
5. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта: ________________________________________________.
6. Рекомендации работодателю по реализации комплекса оздоровительных мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия: ________________________________________________.
7. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью Заключительного акта:
7.1. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр, с указанием пола, даты рождения, структурного подразделения (при наличии), заключения медицинской комиссии.
7.2. Список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр.
7.3. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр.
7.4. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания с указанием пола, даты рождения; структурного подразделения (при наличии), профессии (должности), вредных и (или) опасных производственных факторов и работ.

ПОДПИСИ:

Представитель медицинского учреждения     ___________ _________________
(подпись)       (Ф.И.О.)
М.П.

Представитель территориального органа
федерального органа исполнительной власти ___________ _________________
(подпись)       (Ф.И.О.)
М.П.

Представитель работодателя                ___________ _________________
(подпись)       (Ф.И.О.)
М.П.


1 В соответствии с п. п. 42, 43 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н, по итогам проведения осмотров медицинская организация не позднее чем через 30 дней после завершения периодического медицинского осмотра обобщает результаты проведенных периодических осмотров работников и совместно с территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, и представителями работодателя составляет заключительный акт.