zayavlenie-rabotodatelya-o-vydelenii-sredstv
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.05.2010.
Образец заявления работодателя о выделении средств
на выплату страхового обеспечения
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Руководителю│
│ филиала N 7 ГУ-МРО ФСС РФ│
│ от ЗАО "Русский сувенир"│
│ Адрес: 117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 11│
│ Тел. 434-13-44│
│ Регистрационный номер 7729015867│
│ ИНН 7729051279, КПП 772901001│
│ Шифр 071 <*>│
│ │
│ Заявление │
│ о выделении средств на выплату страхового обеспечения │
│ │
│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││ В связи с отсутствием средств на расчетном счете ЗАО "Русский сувенир"││
││ N 40702810400000000111 в ООО КБ "ПРОМКРЕДИТБАНК", ││
││к/с 30101810400000000180, БИК 044585180, и наличием картотеки на данном││
││ счете просим выделить средства на выплату страхового обеспечения ││
│├────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ V │по обязательному социальному страхованию на случай временной ││
││ │нетрудоспособности и в связи с материнством ││
│├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │по обязательному социальному страхованию от несчастных ││
││ │случаев на производстве и профессиональных заболеваний ││
│├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│
││ │страхователю, применяющему специальные налоговые режимы ││
│└────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
│ 9777,25 руб. │
│ За май 2010 г. в сумме ------------ │
│ (Девять тысяч семьсот семьдесят семь руб. 25 коп.) │
│ -------------------------------------------------- │
│ В том числе на выплату пособий: │
│ │
│┌───────────────────────────────────┬───────────┬───────────────────────┐│
││ Наименование расходов │ Количество│ Сумма ││
││ │ пособий │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││ 1 │ 2 │ 3 ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││По временной нетрудоспособности, │ - │ - ││
││из них: │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││- по внешнему совместительству │ - │ - ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││По беременности и родам, │ - │ - ││
││из них: │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││- по внешнему совместительству │ - │ - ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Единовременное пособие женщинам, │ - │ - ││
││вставшим на учет в медицинских │ │ ││
││учреждениях в ранние сроки │ │ ││
││беременности │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Единовременное пособие при рождении│ - │ - ││
││ребенка │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Ежемесячное пособие по уходу │ 1 │ 9777,25 ││
││за ребенком (за первым ребенком) │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Ежемесячное пособие по уходу │ - │ - ││
││за ребенком (за вторым │ │ ││
││и последующими детьми) │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Оплата четырех дополнительных │ - │ - ││
││выходных дней по уходу за │ │ ││
││детьми-инвалидами │ │ ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Социальное пособие на погребение │ - │ - ││
│├───────────────────────────────────┼───────────┼───────────────────────┤│
││Итого │ 1 │ 9777,25 ││
│└───────────────────────────────────┴───────────┴───────────────────────┘│
│ │
│ Необходимые суммы просим перечислить следующим работникам: │
│ │
│ 1. Вишневской Елене Александровне - 9777,25 руб. │
│ 2. _____________________________________________ │
│ 3. _____________________________________________ │
│ │
│ Руководитель Станкевич И.Н. Станкевич│
│ │
│ Главный бухгалтер Строганова М.Н. Строганова│
│ │
│ М.П. Печать │
│ ЗАО │
│ "Русский сувенир" │
│ │
│ Исполнитель: В.Т. Урбанская, тел. (495) 434-74-07 │
│ │
│ -------------------------------- │
│ <*> Указывается в соответствии с шифрами, приведенными в│
│рекомендуемом Порядке заполнения расчета по форме 4-ФСС РФ (утв. Приказом│
│Минздравсоцразвития России от 06.11.2009 N 871н). │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘