Приложение

к Регламенту подготовки

в режиме "одного окна" справок,

заверенных выписок и копий документов

(в том числе архивных) префектуры

административного округа города Москвы,

управы района города Москвы по вопросам,

затрагивающим права и законные

интересы заявителя

ОБРАЗЕЦ

ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ

ЗАЯВИТЕЛЮ ЗАПРАШИВАЕМОГО ДОКУМЕНТА (СПРАВОК, ЗАВЕРЕННЫХ

ВЫПИСОК И КОПИЙ ДОКУМЕНТОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ АРХИВНЫХ) УПРАВЫ

РАЙОНА ГОРОДА МОСКВЫ ПО ВОПРОСАМ, ЗАТРАГИВАЮЩИМ ПРАВА

И ЗАКОННЫЕ ИНТЕРЕСЫ ЗАЯВИТЕЛЯ)

                      Главе управы

                      ____________________________________________

Место штампа          района города Москвы

службы "одного окна"  от _________________________________________

управы района               (фамилия, имя, отчество заявителя)

города Москвы         Документ, удостоверяющий личность:

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                        (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                      Адрес:

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                      Контактный телефон:

                      ____________________________________________

                      E-mail:

                      ____________________________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

    Прошу  выдать заверенный  уполномоченным  лицом  управы района

документ (справка, копия, выписка) _______________________________

__________________________________________________________________

(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого документа)

     Документ необходим для представления ________________________

__________________________________________________________________

         (указать организацию, куда будет передан документ)

    Сведения  о  представителе  физического  лица   (заполняется в

случае,   если   документ  сдает  представитель  физического  лица

по доверенности):

Доверенность: ____________________________________________________

                               (кем и когда выдана)

Приложения:

1. Доверенность от физического лица на получение документа, оформленная в порядке, определенном действующим законодательством (в случае обращения представителя).

2. Нотариально заверенные копии документов, имеющие непосредственное отношение к заявителю (в случае необходимости).

Заявитель предъявляет:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя либо его представителя.

"_____" ____________________            __________________________

                                               (подпись)