Приложение

к Регламенту подготовки

в режиме "одного окна" справок,

заверенных выписок и копий документов

(в том числе архивных) префектуры

административного округа города Москвы,

управы района города Москвы по вопросам,

затрагивающим права и законные

интересы заявителя

ОБРАЗЕЦ

ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ

ЗАЯВИТЕЛЮ ЗАПРАШИВАЕМОГО ДОКУМЕНТА (СПРАВОК, ЗАВЕРЕННЫХ

ВЫПИСОК И КОПИЙ ДОКУМЕНТОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ АРХИВНЫХ)

ПРЕФЕКТУРЫ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА ГОРОДА МОСКВЫ

ПО ВОПРОСАМ, ЗАТРАГИВАЮЩИМ ПРАВА И ЗАКОННЫЕ

ИНТЕРЕСЫ ЗАЯВИТЕЛЯ)

                      Префекту

                      ____________________________________________

Место штампа          административного округа города Москвы

службы "одного окна"  от _________________________________________

префектуры                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

административного     Документ, удостоверяющий личность:

округа города         ____________________________________________

Москвы                ____________________________________________

                        (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                      Адрес:

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                      Контактный телефон:

                      ____________________________________________

                      E-mail:

                      ____________________________________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

    Прошу   выдать  заверенный  уполномоченным  лицом   префектуры

административного округа документ (справка, копия, выписка) ______

__________________________________________________________________

(указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого документа)

    Документ необходим для представления _________________________

__________________________________________________________________

         (указать организацию, куда будет передан документ)

     Сведения  о  представителе  физического  лица  (заполняется в

случае,   если   документ  сдает  представитель  физического  лица

по доверенности):

Доверенность: ____________________________________________________

                               (кем и когда выдана)

Приложения:

1. Доверенность от физического лица на получение документа, оформленная в порядке, определенном действующим законодательством (в случае обращения представителя).

2. Нотариально заверенные копии документов, имеющие непосредственное отношение к заявителю (в случае необходимости).

Заявитель предъявляет:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя либо его представителя.

"_____" ____________________            __________________________

                                               (подпись)