zayavlenie-polzovatelya-kartochki
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.06.2007.
Приложение
к Договору о выпуске и
обслуживании кредитной
банковской карточки ____
ЗАЯВЛЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТОЧКИ
Прошу выдать мне Карту (нужное отметить)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Корпоративную │ │ ____ ______ │ │ Локальную │ │ ____ _____ │ │
└─┘ └─┘ Банка └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ ________/___________: ____ │ │ ________ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─────────┘
(заполняется Банком) Тип Карты
(заполняется Банком)
┌─┐ ┌─┐
Валюта счета: ___________ │ │ Рубли РФ │ │
└─┘ └─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Имя и фамилия латинскими буквами (желательно, как в
загранпаспорте)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Прошу открыть мне специальный карточный счет (СКС) в валюте
доллары США/евро/рубли (отметить нужное)
Дата рождения: Резидент РФ:
день месяц год да нет
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘
Если нерезидент, то указать государство
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Общегражданский паспорт: выдан когда
серия номер день месяц год
┌───────┬──────────────┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────────┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
кем
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Координаты для связи:
телефон домашний телефон (по месту дополнительный
(по прописке) фактического проживания) контактный телефон
┌───────────────────┐ ┌───────────────────┐ ┌──────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └───────────────────┘ └──────────────────┘
телефон рабочий
┌───────────────────┐
│ │
└───────────────────┘
Адрес постоянной регистрации: государство почтовый индекс
┌────────────────┬─────────────┐
│ │ │
└────────────────┴─────────────┘
город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д.
┌───────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
│ │ │ │
├───────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Адрес фактического проживания: государство почтовый индекс
┌────────────────┬─────────────┐
│ │ │
└────────────────┴─────────────┘
город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д.
┌───────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
│ │ │ │
├───────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Наличие других кредитов/группа риска
нет да N группы
┌─┐ ┌────┬───────┐
│ │ │ │ │
└─┘ └────┴───────┘
Сумма запрашиваемого ┌──────┐ Сумма кредитного ┌──────┐
кредитного лимита в валюте │ │ лимита, утвержденная │ │
доллары США/евро/рубли │ │ Кредитным комитетом │ │
(отметить нужное) └──────┘ Банка └──────┘
Девичья фамилия матери (будет использоваться как пароль при
получении информации по Вашей карточке в Банке):
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Прошу изготовленную карточку для получения мною направить в
подразделение Банка по адресу:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу ежемесячно направлять выписки по моей карточке за
прошедший месяц по следующим реквизитам (при необходимости
отметить нужное):
По факсу:
код города номер факса
┌────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
По электронной почте (e-mail)
┌───────────────────────────────────┐
│ @ │
└───────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐
Имеются ли другие пластиковые карточки да │ │ нет │ │
ОАО АКБ "____________" (отметить нужное) └─┘ └─┘
Если да, указать какие: ______________________________________
Согласен с тем, что сумма запрашиваемого мною кредитного
лимита по результатам проверки представленной мною информации
может быть уменьшена Банком. Сумма кредитного лимита, утвержденная
Кредитным комитетом Банка, должна быть указана в Договоре о
предоставлении в пользование международной банковской кредитной
карточки.
Дата Подпись Заявителя
┌───┬───┬───┐ ┌────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └────────────────────────────────────┘
Служебная информация (заполняется сотрудником Банка)
Ф.И.О. операционного работника, принявшего заявление
┌─────────────────────────┬─────────────────────┬────────┬───────┐
│ │ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────┴────────┴───────┘
подпись дата
Ф.И.О. сотрудника УПС
┌─────────────────────────┬─────────────────────┬────────┬───────┐
│ │ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────┴────────┴───────┘
подпись дата
Выпуск карты разрешаю: ___ (подпись) ____ (Ф.И.О.) ___ (дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер карты
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер СКС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер ссудного счета
┌─────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐
│ │ │ │
└─────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘
Установлен кредитный лимит Установлена группа кредитного риска
┌─────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐
│ │ │ │
└─────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘
Дата Подпись/Ф.И.О. сотрудника Банка
ОАО АКБ "____________"
______________________