obrazets-morskoy-mediko-sanitarnoy-deklaratsii
Приложение N 5
к Санитарно-эпидемиологическим правилам
СП 3.4.2318-08
(справочное)
Образец морской медико-санитарной декларации
Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов,
которые прибывают из иностранных портов.
Представлена в порту _____________ Дата ___________________________________
Название морского судна или судна внутреннего плавания _____ N регистрации/
N ИМО ____________________ прибывшего из __________________________________
направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна) ______________________________
Фамилия капитана __________________________________________________________
Брутто регистровый тоннаж (судна) _________________________________________
Тоннаж (судна внутреннего плавания) _______________________________________
Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от
санитарного контроля/
свидетельство о санитарном контроле? да ______________ нет ________________
выдано ____________________ дата __________________________________________
Требуется ли повторная инспекция? да ________________ нет _________________
Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную
территорию, определенную ВОЗ? Да _______________ нет _____________________?
Порт и дата посещения _____________________________________________________
Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами
отправления или в течение последних тридцати дней в зависимости от того,
какой период короче:
___________________________________________________________________________
По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов
экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское
судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в
течение последних тридцати дней в зависимости от того, какой период короче,
включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте
дополнительные фамилии к прилагаемому списку):
(1) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________
(2) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________
(3) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________
Число членов экипажа на борту _____________________________________________
Число пассажиров на борту _________________________________________________
Вопросы, касающиеся здоровья
(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по
каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?
да ___________ нет ________ Если да, укажите подробные данные в прилагаемом
дополнении. Общее число умерших ___________________________________________
(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай
заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да ____ нет ___
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше
обычного/ожидаемого? да ______ нет _____
Сколько больных?
(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да _____ нет ____
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(5) Была ли проведена консультация с врачом? да ______ нет ______ Если да,
укажите подробные данные медицинского лечения или рекомендации в
прилагаемом дополнении.
(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут
привести к заражению или распространению болезни? да ________ нет _________
Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры
(например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)?
да ______ нет ______ Если да, укажите тип, место и дату ___________________
(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры?
да ______ нет _____ Если да, укажите, когда они поднялись на судно
(если известно)? ___________
(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да _____ нет _____
Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться
следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание
инфекционного характера:
(a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся
(I) изнеможением;
(II) помутнением сознания;
(III) опухолью желез; (IV) желтухой; (V) кашлем или одышкой; (VI)
необычным кровотечением или
(VII) параличом;
(b) с лихорадкой или без нее: (I) сильная сыпь на коже или нарывы; (II)
сильная рвота (кроме морской болезни); (III) сильная диарея; или (IV)
повторяющиеся судороги.
Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы,
которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в
дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.
Подпись _______________________________________
Капитан
Подпись _______________________________________
Судовой врач (если таковой имеется)
Дата __________________________________________
Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации
Фамилия
|
Класс или ранг
|
Возраст
|
Пол
|
Гражданство
|
Порт и дата посадки на судно
|
Характер болезни
|
Дата появления симптомов
|
Сообщено ли врачу в порту
|
Исход болезни
|
Лекарст- венные средства, которые были даны
|
При- меча- ния
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2)
находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или
погребен в море.