obrazets-litsevoy-storony-blanka-dublikata-svidetelstva
Приложение N 12
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере связи по исполнению
государственной функции
по регистрации радиоэлектронных
средств и высокочастотных
устройств гражданского назначения
ОБРАЗЕЦ
ЛИЦЕВОЙ СТОРОНЫ БЛАНКА ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА
О РЕГИСТРАЦИИ РАДИОЭЛЕКТРОННОГО СРЕДСТВА
ДУБЛИКАТ
Бланк территориального органа
Федеральной службы по надзору в сфере связи
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о регистрации радиоэлектронного средства
серия _____ N ________
г. __________ Дата выдачи: "__" ________ 20__
Настоящее свидетельство
выдано:
__________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
физического лица, место нахождения/место жительства, ИНН (при его
__________________________________________________________________
наличии), данные документа, удостоверяющего личность
в том, что указанный владелец зарегистрировал радиоэлектронное
средство _________________________________________________________
наименование радиоэлектронного средства, тип, модель
СЛУЖБА РАДИОСВЯЗИ: _______________________________________________
ОСНОВАНИЯ: _______________________________________________________
дата и номер разрешения на использование радиочастот,
решения ГКРЧ, лицензии
СУЩЕСТВУЮЩИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ: ________________________________________
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДО: "__" ________________ 20__ года
Данные о зарегистрированном радиоэлектронном средстве
приведены на оборотной стороне Свидетельства <*>.
Руководитель Управления ________________ ________________
подпись, печать Ф.И.О.
--------------------------------
<*> Приводится одно из приложений в зависимости от вида регистрируемого РЭС.