obrazets-zayavleniya-na-podgotovku-i-vydachu-spravki-o-prave
Приложение
к Регламенту подготовки
справки о праве на государственную
социальную стипендию
для малообеспеченных
студентов в режиме
"одного окна"
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ
И ВЫДАЧУ СПРАВКИ О ПРАВЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ
СОЦИАЛЬНУЮ СТИПЕНДИЮ ДЛЯ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫХ СТУДЕНТОВ
Штамп службы
"одного окна"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СТИПЕНДИИ
Ф.И.О. студента ______________________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) _____________________________
__________________________________________________________________
(фактического проживания) ________________________________________
__________________________________________________________________
Тел. N ___________________________________________________________
┌───────────┬─────────────────────┬───────┬─────────────┬────────┐
│Паспортные │Серия │ │Дата выдачи │ │
│данные ├─────────────────────┼───────┼─────────────┼────────┤
│ │Номер │ │Дата рождения│ │
│ ├─────────────────────┼───────┴─────────────┴────────┤
│ │Кем выдан │ │
│ ├─────────────────────┼───────┬───────────┬──────────┤
│ │Код подразделения ОВД│ │Гражданство│ │
│ ├─────────────────────┴───────┴───────────┴──────────┤
│ │Место рождения │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
Наименование образовательного учреждения
__________________________________________________________________
Сообщаю, что я отношусь/не отношусь к следующим льготным
категориям:
(ненужное зачеркнуть)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│Детей-сирот │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│Детей, оставшихся без попечения родителей │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│Инвалидов I или II группы │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│Пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС и │ │
│других радиационных катастроф │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│Инвалидов и ветеранов боевых действий │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
Сведения о составе семьи:
┌─────────────────────────────────┬────────────────┬─────────────┐
│Фамилия, имя, отчество │Степень │Отношение │
│члена семьи │родства │к работе, │
│ │ │учебе │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│1. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│2. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│3. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│4. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│5. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│6. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│7. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│8. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│9. │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│10. │ │ │
└─────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────┘
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с _________
по ___________) я/моя семья имел(а) следующий доход:
┌───┬────────────────────────────────┬───────┬──────┬───────────────────┐
│N │Виды полученного дохода │Кем │Сумма │Место получения │
│п/п│ │получен│дохода│дохода (с указанием│
│ │ │доход │(руб.,│адреса), лицо, от │
│ │ │ │коп. │которого получены │
│ │ │ │ │алименты │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│1 │Доходы, полученные в связи │ │ │ │
│ │с трудовой деятельностью │ │ │ │
│ │(все виды заработной платы, │ │ │ │
│ │денежного вознаграждения, │ │ │ │
│ │содержания) и дополнительного │ │ │ │
│ │вознаграждения по всем местам │ │ │ │
│ │работы. Указываются │ │ │ │
│ │начисленные суммы до вычета │ │ │ │
│ │налогов и обязательных │ │ │ │
│ │страховых платежей │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│2 │Денежное довольствие и иные │ │ │ │
│ │выплаты военнослужащим и │ │ │ │
│ │приравненным к ним лицам │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│3 │Пенсии; пособия; компенсационные│ │ │ │
│ │выплаты; надбавки и доплаты │ │ │ │
│ │(в том числе за счет средств │ │ │ │
│ │г. Москвы); суммы, равные │ │ │ │
│ │стоимости питания (кроме │ │ │ │
│ │лечебно-профилактического │ │ │ │
│ │и питания детей в школе) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│4 │Стипендии │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│5 │Пособие по безработице │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│6 │Пособия (кроме единовременных │ │ │ │
│ │выплат при рождении ребенка) │ │ │ │
│ │и компенсационные выплаты │ │ │ │
│ │семьям с детьми │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│7 │Иные социальные выплаты │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│ │Другие выплаты: │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│8 │Алименты, полученные на │ │ │ │
│ │несовершеннолетних детей │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│9 │Оплата работ по договорам, │ │ │ │
│ │заключенным в соответствии │ │ │ │
│ │с гражданским законодательством │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│10 │Доходы от предпринимательской │ │ │ │
│ │деятельности, в том числе без │ │ │ │
│ │образования юридического лица │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│11 │Доходы по акциям, дивиденды, │ │ │ │
│ │выплаты по долевым паям и т.п. │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│12 │Доходы от сдачи в аренду │ │ │ │
│ │(наем) недвижимого имущества, │ │ │ │
│ │принадлежащего на праве │ │ │ │
│ │собственности │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│13 │Проценты по вкладам │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────────────┤
│14 │Другие доходы (указать какие) │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┴───────┴──────┴───────────────────┤
│ │Итого │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке УСЗН района _________________
города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи
мне справки о праве на государственную социальную стипендию для
малообеспеченных студентов.
В случае если среднедушевой доход превысит величину
прожиточного минимума, обязуюсь в течение 2 недель сообщить об
этом администрации образовательного учреждения.
Дата ___________________ Подпись заявителя ________________
__________________________________________________________________
Заполняется сотрудником службы "одного окна"
УСЗН района _____________________ города Москвы __________________
Заявление принято ___________ и зарегистрировано под N ________
(дата)
Расчет среднедушевого дохода
Число учитываемых членов семьи ___________________________________
Среднедушевой доход составляет:
доход членов семьи за 3 мес. ____________: 3 : число членов семьи
= ___________________
Величина прожиточного минимума, действующего на день обращения
___________________
Справка для получения выдана/в выдаче отказано
социальной стипендии (ненужное зачеркнуть)
Подпись сотрудника службы "одного окна" ______________________