Приложение 20

к Административному регламенту Федеральной

службы по надзору в сфере связи по

исполнению государственной функции по

осуществлению лицензирования деятельности

в области оказания услуг связи, а также

контроля за соблюдением установленных

лицензионных требований и условий

ОБРАЗЕЦ АКТА

ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ СВЯЗИ

  Бланк территориального органа               Утверждаю

         Россвязьнадзора        __________________________________

                                (должность лица, утвердившего акт)

                                __________________________________

                                   (подпись, инициалы, фамилия)

                                      "__" _________ 20__ г.

                               АКТ

            проверки деятельности в области связи <*>

    __________________________________________________________

      (Наименование юридического лица или фамилия, инициалы

                 индивидуального предпринимателя)

N ___________                             ________________________

                                          (место составления акта)

1. Фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего мероприятие по контролю.

2. Основание проведения мероприятия по контролю.

3. Наименование проверяемого лица.

4. Фамилия, имя, отчество, должность представителя проверяемого лица, присутствовавшего при проведении мероприятия по контролю.

5. Лицензия на осуществление деятельности в области оказания услуг связи.

6. Дата проведения мероприятия по контролю.

7. Время проведения мероприятия по контролю.

8. Место (места) проведения мероприятия по контролю.

9. Вид мероприятия по контролю.

10. Способ проведения мероприятия по контролю.

11. Сведения о результатах мероприятия по контролю.

12. Приложение.

13. Дата и время составления акта проверки деятельности в области связи.

14. Подпись должностного лица (лиц), осуществившего мероприятие по контролю.

15. Сведения об ознакомлении с актом проверки деятельности в области связи уполномоченного представителя проверяемого лица.

16. Сведения о вручении акта проверки деятельности в области связи уполномоченному представителю проверяемого лица.

17. Номер дела.

--------------------------------

<*> Конкретное размещение и оформление полей на бланке акта проверки деятельности в области связи определяются условиями и возможностями автоматизированной обработки указанного акта и его приложений с использованием информационных систем, в том числе средств вычислительной техники и связи, реализующих информационные процессы.