oborotnaya-storona-bolnichnogo-lista
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.08.2010.
Образец оборотной стороны больничного листа
Общество с ограниченной ответственностью "Даль"
--------------------------------------------------------------------------------
наименование организации
производственный токарь
цех 6-го разр. 121
Подразделение ---------------- Должность (профессия) -------------- Таб. N -----
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
---------- бессрочный
(служебного контракта) ---------------------------------------------------------
27 августа 10 09 сентября 10
Не работал с "--" ---------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г. Приступил к работе
10 сентября 10
"--" ---------- 20-- г. Крутяков
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика --------- Дата ----
10 сентября 2010 г.
--------------------------------------------------------------------------------
0 3 9
Продолжительность страхового стажа -- лет -- месяцев -- дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
---
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Мастерков
Подпись руководителя кадровой службы организации -------------------------------
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Назначение пособия
Брыль Федор Михайлович
Ф.И.О. ------------------------------------------------------ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере
60 14 │
---------------% за ---- календарных дней│100% за ________ календарных дней
по уходу за больным ребенком, членом│
семьи в течение календарного года│
за _____________________ календарных дней│
(с учетом настоящего периода │
нетрудоспособности) │
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
┌────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Расчетный период │Число кален-│Сумма факти- │Тарифная ставка│Средний дневной│
│ для исчисления │дарных дней,│ческого зара-│ (должностной │ заработок │
│ пособия │учитываемых │ботка за рас-│оклад, денежное│ │
│ │в расчетном │четный период│вознаграждение │ │
│ │периоде │ │ <*>) │ │
├────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 17 мая 10 │ │ │ │ │
│с "--" ---- 20-- г. │ 76 │ 102 459,26 │ │ 1 348,15 │
│ 31 июля 10 │ │ │ │ │
│по "--" ---- 20-- г.│ │ │ │ │
└────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).
Причитается пособие
┌────────────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────┬───────────────┐
│ За период │Число │Размер │ Размер │Размер дневного│Размер дневного│
│ │кален-│пособия в│дневного │ пособия, │ пособия, │
│ │дарных│процентах│ пособия │исчисленного из│исчисленного из│
│ │дней, │к зара- │(в руб. и│ максимального │МРОТ (в руб. и │
│ │подле-│ботной │ коп.) │размера пособия│ коп.) │
│ │жащих │плате │ │ │ │
│ │оплате│ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 27 августа 10 │ │ │ │ │ │
│с "--" ------- 20-- г. │ 14 │ 60% │ 808,89 │ │ 223,48 │
│ 09 сентября 10 │ │ │ │ │ │
│по "--" -------- 20-- г.│ │ │ │ │ 230,93 │
└────────────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────┴───────────────┘
За счет средств Фонда социального страхования
Две тысячи семьсот сорок восемь руб. 81 коп.
Российской Федерации -----------------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
Четыреста сорок шесть руб. 96 коп.
За счет средств работодателя ---------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
Три тысячи сто девяносто пять руб. 77 коп.
ИТОГО (сумма к выдаче) ---------------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
сентябрь
Сумма пособия включена в платежную ведомость за --------------- месяц
Стружкина 17 сентября 2010 г.
Подпись главного (старшего) бухгалтера --------------- Дата -------------------