Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.04.2009.

                                           в Министерство здравоохранения и

                                  социального развития Российской Федерации

                                  _________________________________________

                                         от гражданина Российской Федерации

                                  _________________________________________

                                          (Ф.И.О., данные документа,

                                  _________________________________________

                                    удостоверяющего личность больного (или

                                  _________________________________________

                                         его представителя), адрес)

                                ОБРАЩЕНИЕ

          в Министерство здравоохранения и социального развития

        Российской Федерации о необходимости лечения за пределами

                   территории Российской Федерации

    На  основании  п.  4  Порядка  направления  в 2008 - 2010 годах граждан

Российской   Федерации   на  лечение  за  пределами  территории  Российской

Федерации  за  счет  средств  федерального  бюджета, утвержденного Приказом

Минздравсоцразвития РФ от 17.11.2008, N 648н, (зарегистрирован в Минюсте РФ

24.12.2008 N 12963) прошу рассмотреть вопрос о направлении ________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________________

                         личность больного, адрес)

на лечение за пределами территории Российской Федерации.

    Прилагаются:

    Копия   документа,   удостоверяющего   личность  гражданина  Российской

Федерации.

    Выписка   из   истории   болезни,   выданная   федеральным  учреждением

здравоохранения, в которое больной был направлен в установленном порядке, с

указанием  сведений  о  состоянии  здоровья,  проведенных  обследованиях  и

лечении,  рекомендаций по дополнительной диагностике и лечению за пределами

территории Российской Федерации <*>.

    __________________

        (подпись)

    "___"___________ ____ г.

    --------------------------------

    <*>  Выписка  из истории болезни должна быть выдана не ранее чем за три

месяца  до  обращения больного в Министерство здравоохранения и социального

развития   Российской   Федерации,  подписана  лечащим  врачом  и  заверена

руководителем  (лицом,  его  замещающим)  и печатью федерального учреждения

здравоохранения   (пункт  5  Приказа Минздравсоцразвития РФ от 17.11.2008 N

648н  "О  порядке  направления  в  2008  -  2010  годах  граждан Российской

Федерации  на  лечение за пределами территории Российской Федерации за счет

средств  федерального  бюджета" (зарегистрирован в Минюсте РФ 24.12.2008, N

12963)).