Приложение N 4

к Положению о предоставлении

ритуальных услуг, порядке

захоронения и содержания

муниципальных кладбищ

города Дзержинский

                      НАРЯД НА ЗАХОРОНЕНИЕ

   ___________________________________________________________

                 (Ф.И.О. умершего, дата смерти)

   Место захоронения: новое, старое кладбище (ненужное зачеркнуть)

   Могила N ____, новое захоронение, родственная  могила (ненужное

   зачеркнуть)

   Дата и время захоронения ______________________________________

   Ф.И.О. родственника, ответственного за захоронение ____________

   _______________________________________________________________

   Агент ритуальной службы _______________________________________

                                         (подпись)

                                       Дата ______________________