litsenziya-na-eksport-i-import-otdelnykh-vidov-tovarov
Приложение N 3
к Протоколу о единых правилах
лицензирования экспорта и импорта
товаров, а также связанных с этим
отдельных видов деятельности
государств - членов Евразийского
экономического сообщества
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Уполномоченный государственный орган государства - члена │
│ Евразийского экономического сообщества │
├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│1. Лицензия N │2. Срок действия до │
│ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│3. Тип лицензии │4. Контракт от │
│Генеральная/разовая/исключитель- │ N │
│ная │ │
│ Экспорт/импорт │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│5. Заявитель (наименование, пол- │6. Покупатель/продавец │
│ный адрес), код ИНН │(наименование, полный адрес) │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│7. Страна назначения/происхожде- │8. Страна покупателя/продавца │
│ния │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────┼─────────┬───────────┬────────┤
│9. Наименование товара │10. Код │11. Единица│12. Ко- │
│ │ТН ВЭД │измерения │личество│
│ │ │ │ │
│ ├─────────┴───────┬───┴────────┤
│ │13. Валюта плате-│14. Фактур- │
│ │жа │ная стои- │
│ │ │мость │
├─────────────────────────────────┴─────────────────┴────────────┤
│15. Дополнительная информация │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│16. Основание для выдачи лицензии │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│17. "Согласовано" │18. Уполномоченный государст- │
│ │венный орган │
│ │ │
│Ф.И.О. │Ф.И.О. │
│ │ │
│Должность │Должность │
│ │ │
│ │Телефон │
│Подпись и печать имеются Дата │Подпись и печать Дата │
└─────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘