Приложение N 1

к Правилам лицензирования

деятельности страховых

медицинских организаций,

осуществляющих обязательное

медицинское страхование

(в ред. Постановлений Правительства РФ

от 19.06.1998 N 619,

от 14.06.2005 N 615)

             ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА

                           ЛИЦЕНЗИЯ N ___

                     на проведение обязательного

                      медицинского страхования

     Выдана __________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

       (полное наименование страховой медицинской организации)

     Юридический адрес страховой медицинской организации _____________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                  Лицензия действует на территории

______________________________________________________________________

     Срок действия лицензии

     Выдана  на основании решения Федеральной службы России по надзору

за страховой деятельностью от "___"_______ 19 г. N ___

     Подпись руководителя (заместителя руководителя)

     Министерства финансов Российской Федерации

     ____________ М.П.                "___"_______________ 19__ г.

                                     Регистрационный номер