Приложение 4

к Приказу

Министерства культуры

Российской Федерации

от 10 июня 2009 г. N 309

                              Заявочный лист

                   на участие во Всероссийском конкурсе

                       композиторов им. А.П. Петрова

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Паспортные данные ______________________________________________________

6. ИНН ____________________________________________________________________

7. Страховое свидетельство ________________________________________________

8. Образование ____________________________________________________________

                        (какое учебное заведение окончено и когда)

9. Фамилия, имя педагога __________________________________________________

10. Место работы или учебы ________________________________________________

11. Участие в конкурсах, награды __________________________________________

12. Адрес места жительства, телефон, факс, E-mail _________________________

С условиями конкурса ознакомлен и согласен.

"__" _____________ 200_ г.                       Подпись __________________