Приложение 3

к Приказу

Министерства культуры

Российской Федерации

от 14 сентября 2009 г. N 632

                     Заявочный лист участника конкурса

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Паспортные данные ______________________________________________________

    Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

9. Адрес места жительства _________________________________________________

телефон, факс, E-mail _____________________________________________________

6. ИНН ____________________________________________________________________

7. Страховое свидетельство ________________________________________________

8. Номинация ______________________________________________________________

9. Название произведения __________________________________________________

10. Время звучания произведения ___________________________________________

11. Автор литературного текста ____________________________________________

12. Исполнители произведения ______________________________________________

13. Где исполнялось произведение __________________________________________

С условиями конкурса ознакомлен и согласен, обязуюсь выполнять

"__" ________________ 200_ г.                 Подпись _____________________

Просьба заполнить "Заявочный лист участника конкурса" разборчиво.