Акт о несчастном случае не на работе (производстве) | часть 1

Приложение 1 к Инструкции о порядке расследования, учета и оформления несчастных случаев с детьми в период отдыха в детских оздоровительных лагерях ОАО "РЖД", в пути следования к детским оздоровительным лагерям и на детских железных дорогах

Форма Н-2

АКТ N ___
о несчастном случае с детьми во время пребывания
в детских оздоровительных лагерях, на детских железных
дорогах (составляется в 3 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _______________
___________________________________________________________________________
2. Адрес учреждения _______________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________________
4. Возраст (год, месяц, день рождения) ____________________________________
5. Место происшествия несчастного случая __________________________________
6. Несчастный случай произошел в ____ часов ____ числа ____ месяца ___ года
7. Вид происшествия _______________________________________________________
8. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Причины несчастного случая _____________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники _____________
безопасности ______________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений,
___________________________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)
11. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________
12. Последствия   несчастного    случая  (диагноз   по   справке  лечебного
учреждения) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Акт составлен в ___ часов _____ числа ______ месяца _____ года
Председатель комиссии (должность) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

"__" _______________

Печать



Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.10.2007 № 2060р

Приложение А к Инструкции МПС РФ от 05.11.1998 N ЦЛ-614
(обязательное)

АКТ
о несчастном случае с застрахованным пассажиром
на железнодорожном транспорте

1. Гр. ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром поезда N __ сообщения _______ следовал(а) по ж.д. билету
серии _______ N ________ "__" ___________ 199______ г. в _____ ч _____ мин.
(месяца)     (года)
получил(а) травму (погиб) на станции (в поезде) ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование станции, участка)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(во время следования поезда,
___________________________________________________________________________
после объявления посадки, при посадке в поезд,
___________________________________________________________________________
выходе из вагона, падения под поезд и др.)
2. Расследование обстоятельств несчастного случая велось __________________
___________________________________________________________________________
(наименование следственного органа)
3. Кем оказана  первая  медицинская  помощь и куда  направлен  пострадавший
пассажир __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и его адрес)
___________________________________________________________________________

Акт составлен в _____ ч ______ число _____ месяц ____________ г.

М.П. Подписи



Источник - Инструкция МПС России от 05.11.1998 № ЦЛ-614