Сифилис | часть 1


Анкета пациента, больного сифилисом

 

Приложение N 4 к Протоколу ведения больных "Сифилис"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА ____________________________________________ СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? _________________ Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
----
¦  +-   10 (полное благополучие)
¦  +-   9
¦  +-   8
¦  +-   7
¦  +-   6
¦  +-   5
¦  +-   4
¦  +-   3
¦  +-   2
¦  +-   1
¦  +-   0  (смерть)
----



Источник - Приказ Минздрава России от 25.07.2003 № 327

 

Карта пациента, больного сифилисом

 

Приложение N 3 к Протоколу ведения больных "Сифилис"

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни N _____________
Наименование учреждения___________________________________________
Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О_______________________________________возраст_______________
Диагноз основной__________________________________________________
Сопутствующие заболевания:________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:_______________
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦   Код   ¦            Наименование ПМУ              ¦ Отметка о ¦
¦         ¦                                          ¦ выполнении¦
¦         ¦                                          ¦(кратность)¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦         ¦                Диагностика               ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии      ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии    ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии                  ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-невропатолога первичный             ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-отоларинголога первичный            ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-офтальмолога первичный              ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела                      ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного     ¦           ¦
¦         ¦мозга                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦           ¦
¦         ¦центральной нервной системы и головного   ¦           ¦
¦         ¦мозга                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.002¦Электроэнцефалография                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦06.03.035¦Рентгенография локтевой кости и лучевой   ¦           ¦
¦         ¦кости                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦06.03.046¦Рентгенография большеберцовой и           ¦           ¦
¦         ¦малоберцовой костей                       ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦08.01.001¦Морфологическое (гистологическое)         ¦           ¦
¦         ¦исследование препарата кожи               ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦08.31.001¦Морфологическое исследование плаценты     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.01.001¦Микроскопия соскоба с кожи                ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в   ¦           ¦
¦         ¦крови                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в  ¦           ¦
¦         ¦крови                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.23.001¦Цитологическое исследование клеток        ¦           ¦
¦         ¦спинномозговой жидкости                   ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.23.005¦Исследование уровня белка в спинномозговой¦           ¦
¦         ¦жидкости                                  ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.23.010¦Серологические исследования спинномозговой¦           ¦
¦         ¦жидкости                                  ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.01.001¦Биопсия кожи                              ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.01.008¦Соскоб кожи                               ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены       ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.23.001¦Спинномозговая пункция                    ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана                        ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные       ¦           ¦
¦         ¦инфекции, вирусы                          ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦         ¦                  Лечение                 ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-дерматовенеролога повторный         ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии    ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии                  ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-невропатолога повторный             ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.028.02¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-отоларинголога повторный            ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация)              ¦           ¦
¦         ¦врача-офтальмолога повторный              ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.31.002¦Визуальное исследование при инфекционном  ¦           ¦
¦         ¦заболевании                               ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦01.31.003¦Пальпация при инфекционном заболевании    ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела                      ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного     ¦           ¦
¦         ¦мозга                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦           ¦
¦         ¦центральной нервной системы и головного   ¦           ¦
¦         ¦мозга                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦05.23.002¦Электроэнцефалография                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в  ¦           ¦
¦         ¦крови                                     ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены       ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана                        ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные       ¦           ¦
¦         ¦инфекции, вирусы                          ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента        ¦           ¦
+---------+------------------------------------------+-----------+
¦13.31.006¦Обучение уходу за больным ребенком        ¦           ¦
----------+------------------------------------------+------------

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления):
__________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
__________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):
__________________________________________________________________
Информация о   пациенте   передана  в  учреждение,  мониторирующее
Протокол:
__________________________________________________________________
(название учреждения)                              (дата)

Подпись лица,  ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском
учреждении:_______________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦ З ¦Полнота выполнения        ¦да         нет¦    ПРИМЕЧАНИЕ    ¦
¦ А ¦обязательного перечня     ¦              ¦                  ¦
¦ К ¦немедикаментозной помощи  ¦              ¦                  ¦
¦ Л +--------------------------+--------------+------------------+
¦ Ю ¦Выполнение сроков         ¦да         нет¦                  ¦
¦ Ч ¦выполнения медицинских    ¦              ¦                  ¦
¦ Е ¦услуг                     ¦              ¦                  ¦
¦ Н +--------------------------+--------------+------------------+
¦ И ¦Полнота выполнения        ¦да         нет¦                  ¦
¦ Е ¦обязательного перечня     ¦              ¦                  ¦
¦   ¦лекарственного            ¦              ¦                  ¦
¦ П ¦ассортимента              ¦              ¦                  ¦
¦ Р +--------------------------+--------------+------------------+
¦ И ¦Соответствие лечения      ¦да         нет¦                  ¦
¦   ¦требованиям протокола по  ¦              ¦                  ¦
¦ М ¦срокам/продолжительности  ¦              ¦                  ¦
¦ О +--------------------------+--------------+------------------+
¦ Н ¦                                                            ¦
¦ И ¦Комментарии:                                                ¦
¦ Т ¦                                                            ¦
¦ О ¦                                                            ¦
¦ Р ¦                                                            ¦
¦ И ¦                                                            ¦
¦ Р ¦                                                            ¦
¦ О +------------------------------------------------------------+
¦ В ¦                       ¦                                    ¦
¦ А ¦                       ¦                                    ¦
¦ Н ¦ ____________________  ¦ ________________________________   ¦
¦ И ¦ (дата)                ¦ (подпись)                          ¦
¦ И ¦                       ¦                                    ¦
----+-----------------------+-------------------------------------



Источник - Приказ Минздрава России от 25.07.2003 № 327

 

Направление образцов крови на исследование на HBsAg, анти-hcv, сифилис, АЛлТ и результаты исследований в г. Москве

 

Приложение 1 к Методическим указаниям "Порядок проведения выбраковки крови, ее компонентов и плазмы, заготовленной методом плазмафереза, по результатам исследования на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови"

НАПРАВЛЕНИЕ
ОБРАЗЦОВ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBSAG, АНТИ-HCV, СИФИЛИС,
АЛЛТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Учреждение здравоохранения ____________________________________
направляет в клинико-диагностическую лабораторию _________________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
образец донорской крови (плазмы), заготовленной __________________
(число, месяц,
______________
год)
2. Для исследования (HBsAg, анти-HCV, сифилис, АЛлТ и др.) (нужное
подчеркнуть).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Ф.И.О.¦N крови  ¦HBsAg                 ¦Анти-HCV              ¦Сифилис               ¦АЛлТ                  ¦Примечания¦
¦п/п¦      ¦или      +----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+          ¦
¦   ¦      ¦штрих-код¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦          ¦
¦   ¦      ¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦ 1 ¦  2   ¦    3    ¦     4      ¦    5    ¦      6     ¦   7     ¦     8      ¦    9    ¦     10     ¦   11    ¦    12    ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+
¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦
----+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+-----------

Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного
за направление _________________________________

Дата направления _____________________
Составляется в 2 экземплярах.



Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28