Сифилис | часть 1

или поделиться

meditsinskaya-karta-patsienta

Приложение

к Приказу Минздрава России

от 25.07.2003 г. No. 327

Приложение No. 3

к протоколу ведения больных "Сифилис"

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни No. _____________

Наименование учреждения___________________________________________

Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения___________

Ф.И.О_______________________________________возраст_______________

Диагноз основной__________________________________________________

Сопутствующие заболевания:________________________________________

__________________________________________________________________

Модель пациента:__________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:_______________

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
	Диагностика
01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии
01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии
01.01.003	Пальпация в дерматологии
01.023.01	Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный
01.028.01	Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога первичный
01.029.01	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
02.01.001	Измерение массы тела
04.23.001	Ультразвуковое исследование головного мозга
05.23.001	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга
05.23.002	Электроэнцефалография
06.03.035	Рентгенография локтевой кости и лучевой кости
06.03.046	Рентгенография большеберцовой и малоберцовой костей
08.01.001	Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи
08.31.001	Морфологическое исследование плаценты
09.01.001	Микроскопия соскоба с кожи
09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в крови
09.23.001	Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости
09.23.005	Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
09.23.010	Серологические исследования спинномозговой жидкости
11.01.001	Биопсия кожи
11.01.008	Соскоб кожи
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
11.23.001	Спинномозговая пункция
12.06.011	Реакция Вассермана
12.06.016	Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
	Лечение
01.008.02	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный
01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии
01.01.003	Пальпация в дерматологии
01.023.01	Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный
01.028.02	Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога повторный
01.029.01	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
01.31.002	Визуальное исследование при инфекционном заболевании
01.31.003	Пальпация при инфекционном заболевании
02.01.001	Измерение массы тела
04.23.001	Ультразвуковое исследование головного мозга
05.23.001	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга
05.23.002	Электроэнцефалография
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в крови
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
12.06.011	Реакция Вассермана
12.06.016	Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
13.30.003	Психологическая адаптация пациента
13.31.006	Обучение уходу за больным ребенком

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

__________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления):

__________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

__________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):

__________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее

Протокол:

__________________________________________________________________

(название учреждения) (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском

учреждении:_______________________________________________________

З А К Л Ю Ч Е Н И Е П Р И М О Н И Т О Р И Р О В А Н И И	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да нет
	Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности		да нет
	Комментарии:
	____________________ (дата)	________________________________ (подпись)

Медицинская карта пациента, больного сифилисом

anketa-patsienta

Приложение

к Приказу Минздрава России

от 25.07.2003 г. No. 327

Приложение No. 4

к протоколу ведения больных "Сифилис"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА

____________________________________________

СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

_________________

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее

состоянию Вашего здоровья.

┌──┐

│ ├─ 10 (полное благополучие)

│ ├─ 9

│ ├─ 8

│ ├─ 7

│ ├─ 6

│ ├─ 5

│ ├─ 4

│ ├─ 3

│ ├─ 2

│ ├─ 1

│ ├─ 0 (смерть)

└──┘

Анкета пациента, больного сифилисом (в формате Ворд 2023)

napravlenie-obraztsov-krovi-na-issledovanie-na-hbsag

Методические указания, утвержденные Приказом Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 N 82/28, в которых приведена данная форма, введены в действие с 1 марта 1999 года.

Приложение 1

к Методическим указаниям

"Порядок проведения выбраковки крови,

ее компонентов и плазмы, заготовленной

методом плазмафереза, по результатам

исследования на маркеры инфекционных

заболеваний в учреждениях службы крови"

НАПРАВЛЕНИЕ

ОБРАЗЦОВ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBSAG, АНТИ-HCV, СИФИЛИС,

АЛЛТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Учреждение здравоохранения ____________________________________

направляет в клинико-диагностическую лабораторию _________________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

образец донорской крови (плазмы), заготовленной __________________

(число, месяц,

______________

год)

2. Для исследования (HBsAg, анти-HCV, сифилис, АЛлТ и др.) (нужное

подчеркнуть).

N п/п	Ф.И.О.	N крови или штрих-код	HBsAg		Анти-HCV		Сифилис		АЛлТ		Примечания
N п/п	Ф.И.О.	N крови или штрих-код	дата исследования	результат	дата исследования	результат	дата исследования	результат	дата исследования	результат	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного

за направление _________________________________

Дата направления _____________________

Составляется в 2 экземплярах.

Направление образцов крови на исследование на hbsag, анти-hcv, сифилис, аллт и результаты исследований в г. москве (в формате Ворд 2023)

blanki-zdravoohranenie-Napravlenie_obrazcov_krovi_na_issledovanie_na_HBsAg_anti-hcv_sifilis_ALlT_i_rezultaty_issledovanij_v

Направление образцов крови на исследование на HBsAg, анти-hcv, сифилис, АЛлТ и результаты исследований в г. Москве

________________________________________________________________________________

Приложение 1

к Методическим указаниям

"Порядок проведения выбраковки крови,

ее компонентов и плазмы, заготовленной

методом плазмафереза, по результатам

исследования на маркеры инфекционных

заболеваний в учреждениях службы крови"

                           НАПРАВЛЕНИЕ

ОБРАЗЦОВ КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НА HBSAG, АНТИ-HCV, СИФИЛИС,

                АЛЛТ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

. Учреждение здравоохранения ____________________________________

направляет в клинико-диагностическую лабораторию _________________

__________________________________________________________________

                   (наименование учреждения)

образец донорской крови (плазмы), заготовленной __________________

                                                (число, месяц,

______________

   год)

. Для исследования (HBsAg, анти-HCV, сифилис, АЛлТ и др.) (нужное

подчеркнуть).

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦N ¦Ф.И.О.¦N крови ¦HBsAg                 ¦Анти-HCV              ¦Сифилис               ¦АЛлТ                  ¦Примечания¦

¦п/п¦      ¦или      +----------------------+----------------------+----------------------+----------------------+          ¦

¦   ¦      ¦штрих-код¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦дата        ¦результат¦          ¦

¦   ¦      ¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦исследования¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦ 1 ¦ 2   ¦    3    ¦     4      ¦    5    ¦      6     ¦   7     ¦     8      ¦    9    ¦     10     ¦   11    ¦    12    ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

+---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+----------+

¦   ¦      ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦            ¦         ¦          ¦

---+------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+------------+---------+-----------

Ф.И.О., должность и подпись лица, ответственного

за направление _________________________________

Дата направления _____________________

Составляется в 2 экземплярах.

Направление образцов крови на исследование на hbsag анти hcv сифилис аллт и результаты исследований