947
Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
Форма N 22
Заявление принято
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|
рег. N
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
|
Запись акта о рождении
|
|
N
|
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес места жительства)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование документа, удостоверяющего личность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата выдачи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(контактный телефон)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ1
Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия
имя
отчество
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
,
запись акта о рождении N
|
|
от "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
фамилия матери 2
имя матери 2
отчество матери 2
дата рождения матери "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
|
внести следующие сведения об отце ребенка:
|
фамилия (по моей фамилии)
имя
отчество
|
исключить сведения об отце ребенка:
|
фамилия (по моей фамилии)
имя
отчество
|
изменить сведения об отце ребенка:
|
имя
|
|
на имя
|
|
отчество
|
|
на отчество
|
|
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
1 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.