23
НС наиболее часто представляет родовые события, которые касаются организации или поведения людей, которые могут всегда рассматриваться как причина критического события.
ДПП — событие, которое приводит к прямым причинам, или когда прямая причина (ПП) является слишком общей, обеспечивает точность выявления истинной природы ПП.
ПП — непосредственная причина для необходимых и достаточных причин (условий) (НДП). Для данной НДП перечень ПП должен быть, по возможности, максимально полным.
НДП — непосредственная причина, которая приводит к критическому событию. Для данного критического события перечень НДП должен быть, по возможности, исчерпывающим. Это означает, что критическое событие произойдет только в том случае, если имеется по крайней мере одна НДП.
МИСУИ предлагает 14 родовых деревьев отказов. В таблице 7 приведены деревья отказов, ассоциированные с критическими событиями.
Дерево отказов строится на основе дедуктивного подхода, то есть от критического события до нежелательного события.
Сначала идентифицируют НДП для критического события. На этой стадии рассматриваются только технические аспекты.
Пример — Непосредственное условие для термического разложения — это наличие термически чувствительного материала, используемого в непосредственной близости от теплового источника.
Второй этап включает в себя идентификацию причин, приводящих к НДП. Они называются прямыми причинами (ПП). Здесь также используется технический подход. Обозначение ПП, как правило, очень общее. Большинство из причин, рассматриваемых на этом уровне, это те, которые обычно рассматриваются в базах данных о несчастных случаях. Здесь рассматриваются такие прямые причины, как эрозия, коррозия, чрезмерное давление.
После этого выявляют детальные прямые причины (ДПП), являющиеся непосредственными причинами для ПП, например коррозия. Они могут включать в себя окружение, которое может быть коррозионным, или материалы, из которых состоит оборудование, могут обладать слабой защитой от коррозии.
На последнем этапе предлагают как можно больше общих причин, связывающих поведение людей и организационные факторы. Не ошибка человека является прямой причиной разрушения, а ее ПП или даже ДПП.
Пример — Ошибка человека может привести к переполнению, приводящему к превышению давления, что создает механические нагрузки для структур и приводит к разрушению корпуса.
По этой причине ошибки человека должны проявляться только на последнем уровне нежелательных событий (НС), а на предыдущем уровне должны указываться технические следствия этих ошибок.