ГОСТ 9218—2015
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата______________
АКТ №
____
о результатах периодических испытаний
№о т______________ 20г.
1 Испытанное изделие _______________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
_______________________________________. изготовленное _______________________________
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
месяц и год изготовления
_______________________________________________
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в цепом;
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение _____________________________________________________________________________________
образец изделий соответствует <ме соответствует) требованиям программы испытаний; подтверждена (не подтверждена)
целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию, в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний К»________________________________________
от «
____
»
_____________20
__
г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
15