АКТ отбора проб от «__» ___________ 200_ г. Комиссией в составе председателя _____________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, организация) и членов ___________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, организация) на _________________________________________________________________________ (наименование изготовителя, адрес) отобрана проба песка ________________________________________________________, (наименование) принятого службой технического контроля предприятия-изготовителя, для проведения ___________________________________________________________________________ (вид испытаний) на соответствие требованиям _________________________________________________ (обозначение и наименование НД и др.) Вид песка по стандарту | Информация о партии (номер партии, объем партии, дата изготовления) | Информация о пробе | Наименование и адрес организации, куда направляется проба, и акт отбора проб | Объединенная проба | Лабораторная проба | масса, кг, место отбора точечных проб | масса, кг, количество упаковок, проб | способ упаковки |
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии _____________________ ____________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Члены комиссии _________________________ ______________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) |