ГОСТ Р 55533—2013
Приложение А
(обязательное)
Форма акта отбора образцов автомобильной системы (устройства)
вызова экстренных оперативных служб на испытания
АКТ
отбора образцов
(наим енование продукции)
1. Наименование предприятия, изготовившего продукцию, его подчиненность
2. Наименование организации (подразделения), где отбиралась продукция
3. Наименование вида продукции
(серийны й вы пуск или партия определенного
размер партии _______________________________
_______________________________________
размера или единица продукции)
4. Наименование документа, по которому изготовлена продукция________________________
5. Цель направления продукции на испытания __________________________________________
6. Место отбора образцов____________________________________________ дата
____________
№ образцов __________________________________________________________________________
7. Результат наружного осмотра образцов______________________________________________
8. N9 документа_______________________________________________________________________
и дата сдачи-приемки образцов в испытательную лабораторию__________________________
9. Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321 и опломбированы
10. Образцы упакованы________________________________________________________________
(упаковка ипи транспортная тара)
11. Дата отправки образцов в И Л ______________________________________________________
12. Образцы отправлены в И Л _________________________________________________________
(нарочным, по почте и др.)
Представитель заявителяПредставитель испытательной лаборатории
(подпись)(расш иф ровка подписи)(подпись)(расш иф ровка подписи)
47