ГОСТ Р 55087-2012
2. Импортер Регистрационной №
Наименование:
Адрес:
Контактное лицо:
ТелефонФакс:
Email:
8. Предназначенный перевозчики)
Ретистраиионный №
Наименование (7)
Адрес:
Контактное лицо:
ТелефонФакс:
Email:
Транспортное средство (5):
9. Производитель(и) отходов (1; 7; 8)
Регистрационный №
Наименование (7)
Адрес:
4.0бщсс число поставок:___________________________
5. Обмсе
количество
1м
I
n
)
(
4
)
_________________________
6. Предусмотренный период временипоставки(вок):
Первая отправка:
______
Последняяотправка:
_________
7. Типупаковки (5):
Спеииальмыс требования к обращению (в): Да□Нет □
11. Опсраиия(и) по удалению/утилизации (2)
Dкод /R код(5):
Применяемаятехнология (6):
Основаниядляэкспорта (1;6):
12. Обозначениеи состав отходов
(
6
):
13. Физическиехарактеристики (5):
Контактное лицо:
ТелефонФакс:
Email:
Местонахождение ипроцессобразевантя(6)
10.Предприятие поудалению (2):или
Предприятиепоутилизации
Регистрационный №.
Наименование (7).
Адрес:
Контактное лицо:
ТелефонФакс:
Email:
Фактическое глстоположение
удаления/утилизации:
14. Идентификация отходов
(заполнитьс соответствующими кодами)
(I) Базельск. Конв. Приложение VIII (или IX, если применимо)
(II)ОЭСР код(еслиотличаетсяот(I))
(III)ЕС список отходов:
(lv) Национальныйкод стран* экспорта
(V)Национальной код сстраны имторта:
(vl) Другое (указать)
(vll) Y-код:
(VIII) Н-код (5):
(Ix)OOH класосиф. (5):
(х) ООН номер:
(xl)OOH наименование поставки
(xll) Таможенный код(ы)(НЭ):
15. Заинтересованныестраны/государства (а), кодовый Nsкомпетентных органов, если необходимо (Ь),
конкретныеточки выезда и въезда (с)
СтранаэкспортаСтрана(ы)транзита (вьезд и выезд)Страпаимпорта
(a)
(
b
)
16 Таможенные пункты въезда шили выезда (ЕвропейскоеСообщество)Въезд:Выезд:
1
17.Декларация экспортера/производителя
( )
Я подтверждаю,что по моим сведеютям информацтя является полной идостоверной.
Я также подтверждаю, что были юридическиоформлены изаключены письменное
договорные обязательства,а также любые примеютмые
страховые друпте гарантии вступают всилу иохватываюттрансгранитные перевозки
Имя:Подпись:
Дата:
— ------------------
18. Номер
прикрепленного
приложения
ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМТЕТЕНТНЬМИ ОРГАНАМ!
1
19.Подтверждение от соответствующего
компетентного органа сфаны импорта / транзита
( )
/экспорта (9)
82
20. Письменноесогласие (1;8)нл перевозку
осуществляется компетентным органом (страны)