ГОСТ Р 55259-2012
Форма А.5 - Акт предварительной оценки условий безопасности
работы
«УТВЕРЖДАЮ»
()
«» 20 г.
АКТ
от«»20г.
Предварительной оценки условий безопасности работы на
....
::i’.римсм: оог с»//. устройств
и т д.. представленных на испытания
КОМИССИЯ В СО СТАВЕ
Руководитель лаборатории_________________________
{указать наименование
структурного подразделения, которому поручено проведение
______________ ведущий инженер_________________
испытаний,Ф.И.О.)
инженер лаборатории оценки условий труда______________
представитель________________________________________
(наименование организации, предоставившей машину на
испытания. Ф.И.О.)
Осмотром на месте и опробованием в работе
(указать наименование машины, устройства, приспособления и т.д.)
.______________________________________________
комиссия установила следующие нарушения требований техники безопасности:
1
(указать порядковый номер, при необходимости сделать ссылку на номер пункта ИД;
(заключение!
( )
( )
Подписи:
Руководитель лаборатории
Ведущий инженер
Инженер лаборатории
оценки условий труда
Представитель завода
(
______
)
( )
29