ГОСТ Р 53806—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата
_______________
АКТ №
_____
о результатах периодических испытаний
N?____ от
____
_20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом; при отрицательном
результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № _________________________________
от в
____
в_______________ 20__ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
_________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо).
ДОЛЖНОСТЬличная подписьинициалы, фамилия
Дата
9