ГОСТ Р 53822—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Л
ист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата
___________________
АКТ ffc____
о результатах периодических испытаний
М г
____
о т
_________
_
___
_ 20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
3 Результаты испытаний
________________
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в целом: при
отрицательной результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
___________________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № __________ от в
_____
#
______________
20__г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию.
выпускаемую до
_______________
месяц год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата_______
14