ГОСТ Р 53826—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководи теля предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Д ата_______________
АКТ N*
____
о результатах периодических испытаний
N««>т _ _ _20 _г.
1 Испытанное изделие___________________________________________________________________
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия_______________________________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний______________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом.
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссыпки на перечень дефектов
4 Заключение_____________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №_________________________
от и
____
» ________________20___г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должность
личная подписьинициалы, фамилия
Дата
__________
13