ГОСТ Р 53833—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Л
ист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
МП.
Дата
АКТ №
____
о результатах периодических испытаний
Мв__от
_
_
_
_
_
_
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение.
идентификационный номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
3 Результаты испытаний
наименование и адрес
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение
_________________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №
______________
от и
____
*
________________
20
___
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
_____________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо);
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата
______________
15