ГОСТ Р 53824—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
М.П.Дата_____________________
АКТ №
______
о результатах периодических испытаний
№от
__________
20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом.
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефектов
4 Заключение__________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний № ________________
от к
_____
»_______________ 20
____
г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию.
выпускаемую до____________________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо).
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
21