ГОСТ Р 53830—2010
Форма А.З — Акт о результатах типовых испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подписьинициалы, фамилия
МП.Дата
АКТ №____
о результатах типовых испытаний
№ ___ _ от__ ______20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение идентификационный
номер изделия
изготовленное
месяц и год изютовления
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Цель испытаний: оценка эффективности и целесообразности предлагаемых изменений
внесенные изменения
4 Результаты испытаний_____________________________________________________________
положительный или отрицательный результат в целом;
при наличии отрицательных результатов их перечисляют
5 Заключение_______________________________________________________________________________________
соответствует (не соответствует) образец изделий требованиям программы испытаний;
подтверждена (не подтверждена) целесообразность внесения предлагаемых изменений в конструкцию,
в технологический процесс изготовления
6 Акт составлен на основании Протокола типовых испытаний №
_________
от «____ *.
20г.
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы, фамилия
Дата.
12